Il sintomo principale dell’ artrosi di spalla è il dolore, inizialmente associato solo alle attività più pesanti. Successivamente può comparire rigidità ossia una perdita di elasticità nel movimento ed è il risultato di due fattori: il primo fattore è legato al dolore in quanto più si sente dolore, più non ci si muove e ci si irrigidisce; il secondo fattore è legato alla formazione di protuberanze ossee chiamate osteofiti. Si tratta di veri e propri ostacoli meccanici che non permettono più di raggiungere i gradi estremi del movimento nel lavarsi o vestirsi ed hanno la funzione di bloccare progressivamente il movimento articolare. I sintomi principali di questa patologia sono il dolore e la perdita del movimento a cui si associa di riflesso il deficit di forza. Con l’aggravamento della patologia artrosica può comparire inoltre un gonfiore dell’articolazione legato al versamento articolare.

L’usura cartilaginea infatti produce detriti che devono essere digeriti dal nostro sistema immunitario e provocano l’irritazione della membrana sinoviale che riveste tutte le nostre articolazioni. Tutto questo produce infiammazione e fa comparire dolore anche a riposo specialmente notturno che può anche provocare il risveglio.

Inizialmente il trattamento per un problema di artrosi di spalla è conservativo. Si possono raccomandare le seguenti opzioni di trattamento: Riposare o cambiare attività per evitare provocazioni del dolore (specialmente le attività che richiedono l’uso prolungato della spalla al di sopra del volto), recuperare la funzione corretta mediante una rieducazione che coinvolge schiena, cervicale, scapole e spalle. Esercizi di terapia fisica possono migliorare i ROM della spalla. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), possono ridurre l’infiammazione e il dolore. Un aiuto all’artrosi di spalla inoltre può venire dalle infiltrazioni di acido ialuronico o di corticosteroidi nella spalla il cui scopo è quello di lubrificare l’articolazione, nutrire la cartilagine residua e rallentare l’infiammazione e il dolore. L’applicazione locale di ghiaccio per 20-30 minuti due o tre volte al giorno può ridurre l’infiammazione e alleviare il dolore. Gli integratori alimentari possono contribuire ad alleviare il dolore.

Si può prendere in considerazione la chirurgia se il dolore causa disabilità e non è alleviato con opzioni non chirurgiche. Le opzioni di chirurgia di sostituzione includono emiartroplastica, artoprotesi e protesi inversa. Nell’emiartroplastica viene sostituita solo la testa dell’omero da una componente artificiale (artrosi concentrica). Nell’artroprotesi totale della spalla sia la testa dell’omero che la glena vengono sostituiti. Uno spessore di plastica (polietilene) viene inserita nella glenoide mentre una sfera metallica sostituisce la parte superiore dell’omero (artrosi concentrica). Nella protesi inversa (sostituzione inversa della spalla) la sfera di metallo è fissata alla glenoide mentre la parte concava è fissata all’estremità superiore dell’omero. Quest’ultima procedura viene indicata nei pazienti con lesioni massive irreparabili della cuffia dei rotatori (artrosi eccentrica) oppure nelle fratture pluriframmentarie dell’omero prossimale dei pazienti anziani in cui la sintesi non è indicata a causa dell’alto rischio di necrosi avascolare della testa dell’omero.Il decorso post-operatorio di una protesi di spalla è caratterizzato per tutti i tipi di impianto dal mantenimento di un tutore di spalla per circa 1 mese. In questo periodo verrà concessa la libertà di esecuzione di alcuni semplici esercizi per non sviluppare gravi rigidità di spalla.

I principali sintomi di una lesione della cuffia dei rotatori sono il dolore (anche notturno) e la perdita di forza. Solitamente, le lesioni traumatiche causano dolori intensi, mentre in quelle degenerative, poiché la rottura avviene gradualmente, la spalla ha tutto il tempo di trovare una forma di compenso. Attività comuni come pettinarsi, lavarsi o allacciarsi il reggiseno, possono causare problemi.

In una buona percentuale di pazienti il primo approccio è conservativo, allevia il dolore e migliora la funzionalità della spalla. Il trattamento conservativo include: riposo (evitando l’utilizzo di tutori per prevenire il rischio di rigidità ed attività che sollecitano la spalla e provocano dolore), antinfiammatori non steroidei, terapia fisica, infiltrazioni intrarticolari con corticosteroidi ed anestetico, esercizi per il rinforzo della muscolatura del cingolo scapolare.

Se il dolore è la funzionalità non migliorano dopo il trattamento conservativo, nel soggetto attivo l’intervento chirurgico in artroscopia può essere una buona soluzione soprattutto se il dolore non recede da oltre 6 mesi, la lesione della cuffia dei rotatori è > di 3 cm e la qualità del tendine è buona e se vi è una perdita significativa della funzionalità della spalla. L’artroscopia di spalla è un intervento mini-invasivo che permette attraverso piccoli fori di riattaccare il tendine rotto mediante piccoli punti di fissazione detti ancore dotate di fili non riassorbibili, nella sede da cui si è staccato sulla testa dell’omero. Il ritorno ad un'attività normale dovrà essere coadiuvato da un buon programma di fisioterapia. Spesso durante l’operazione al tendine di spalla per riparare la cuffia dei rotatori viene eseguita in artroscopia anche l’acromionplastica. Si tratta di una limatura dell’osso della scapola che si esegue per diversi motivi. Il primo motivo è se l’acromion risulta agli esami preoperatori aggressivo. In tal caso potrebbe costituire una fonte di attrito per i tendini riparati. Il secondo motivo è legato al fatto che il sanguinamento che ne deriva potrebbe favorire la guarigione portando vicino al tendine fattori di crescita per la guarigione.

ll trattamento di una lesione del Capo lungo del bicipite varia a seconda della morfologia, delle esigenze, dell'età e delle condizioni cliniche generali del paziente. Generalmente l’approccio iniziale è conservativo e solo in seconda istanza chirurgico. Il primo passo verso il recupero è quello di evitare attività che causano dolore. Nel caso di tendiniti, il trattamento conservativo prevede Ghiaccio in loco 15’ più volte al giorno, terapie fisiche, farmaci antiinfiammatori non steroidei ed infiltrazioni con cortisone o PRP associati ad esercizi di rinforzo della muscolatura del cingolo scapolare.

Se la sintomatologia dolorosa non dovesse migliorare con la terapia conservativa l’intervento chirurgico può essere la soluzione. La chirurgia per la tendinopatia del capo lungo del bicipite viene normalmente eseguita artroscopicamente e prevede due opzioni principali: La tenotomia o la tenodesi del capo lungo del bicipite. Il tasso di complicanza di questo intervento chirurgico è molto basso. La tenotomia consiste nella sezione del capo lungo del bicipite in prossimità dell’ancora bicipitale. E’ indicato in pazienti anziani e con basse richieste funzionali. Alla scomparsa del dolore si assoceranno però possibili crampi e l’effetto estetico Popeye (Braccio di Ferro). Nella tenodesi viene rimossa la sezione danneggiata del capo lungo del bicipite ed il tendine viene riattaccato all’omero con una o più ancorette da sutura o con una vite ad interferenza. E’ indicato per pazienti attivi giovani e per evitare l’effetto “Popeye” nelle persone magre. In caso di tenodesi artroscopica, il paziente dovrà indossare un tutore per tre settimane per favorire i tempi biologici di cicatrizzazione. Potrà rimuovere il tutore da subito per lavarsi ed eseguire esercizi che verranno spiegati al momento della dimissione.

Il trattamento conservativo è strettamente legato al rischio di recidiva della lussazione. Ci vorranno spesso diversi mesi di trattamento non chirurgico prima di poter dire quanto questo dia risultati favorevoli. Spalle a basso rischio possono avere un trattamento riabilitativo che consiste in una rieducazione motoria detta propriocettiva, per recuperare un giusto coordinamento nei movimenti che vanno dalla colonna vertebrale, alla scapola, alla spalla, associata a trattamenti di rinforzo muscolare mirato affinché gli stabilizzatori dinamici, i muscoli della cuffia dei rotatori, possano compensare il difetto dei legamenti. Farmaci antinfiammatori non steroidei possono ridurre il dolore e gonfiore.

La chirurgia si basa sul principio di base secondo il quale ogni volta che la spalla esce dalla sua sede causa un danno poiché legamenti, tendini, cartilagine e osso vengono irrimediabilmente danneggiati ad ogni episodio di lussazione della spalla. È spesso necessaria per riparare il labbro glenoideo distaccato durante l’episodio di lussazione in modo che possa meglio tenere l’articolazione in sede (figura 1). Esistono diversi criteri che statisticamente aiutano nella scelta e sono l’età e il sesso del paziente, la presenza di danni ossei, il tipo di attività fisica svolta dal paziente ed il numero di lussazioni. Per le spalle ad elevato rischio di recidiva, la soluzione è l’intervento chirurgico. L’artroscopia è una chirurgia mini-invasiva che è, al giorno d’oggi, considerata il gold standard per questo tipo di patologia almeno per quanto riguarda il primo tentativo chirurgico. Artroscopicamente si procederà al riposizionamento del labbro glenoideo in sede mediante specifiche ancore (figura 2).

Il trattamento conservativo prevede farmaci antinfiammatori, fisioterapia e terapia fisica; la spalla congelata generalmente migliora nel tempo, anche se la guarigione può richiedere qualche anno. L’obiettivo del trattamento è quello di controllare il dolore e ripristinare il movimento e la forza. I farmaci antinfiammatori non steroidei per ridurre il dolore sono solitamente associati alla fisioterapia che comprende esercizi di movimento e stretching e contribuisce a ripristinare il movimento della spalla.  Utili sono le infiltrazioni con cortisone direttamente in articolazione per alleviare il dolore e migliorare la mobilità articolare.

Se la sintomatologia dolorosa ed il recupero della funzionalità articolare della spalla non migliorano,  si può intervenire chirurgicamente. L’obiettivo della chirurgia per le spalle congelate è quello di allungare e rimuovere eventualmente, parte della capsula articolare rigida. I metodi più comuni includono la manipolazione in anestesia (mobilizzazione in narcosi)  e successivamente l’artroscopia della spalla.

L’obiettivo del trattamento conservativo mira alla risoluzione del dolore e si avvale della crioterapia e di infiltrazioni intraarticolari con corticosteroi di ed anestetico che solitamente sono risolutive. Di frequente la periartrte scapolo-omerale si accompagna ad un altra patologia, la tendinite calcifica, caratterizzata da depositi di cristallo di calcio sulla superficie dei tendini. La tendinite calcifica si può risolvere abbastanza velocemente attraverso la tecnica del lavaggio endoscopico, un trattamento semplice e poco invasivo che darà al paziente sollievo dal dolore per qualche settimana ma nella gran parte dei casi, non risolve la situazione perchè la tendinite calcifica è quasi sempre un effetto dell’infiammazione, di conseguenza risolvere la tendinite calcifica senza identificare e trattare le vere cause dell’infiammazione, darà beneficio per un breve periodo, terminato il quale, il problema si ripresenterà inevitabilmente.

La periartrite scapolo-omerale solitamente si risolve senza che sia necessario un intervento chirurgico in artroscopia. specialmente se diagnosticata in fase precoce.

Il trattamento conservativo è indicato nelle fratture composte o in quei pazienti che presentano una minima scomposizione mediale della glena (inferiore a 3 cm)  e consiste nel posizionamento di un tutore di spalla a 15° di abduzione da indossare 30 giorni permettendo la mobilizzazione di mano, polso e gomito.

È indicato nelle fratture scomposte, quando la scomposizione mediale della glenoide è maggiore di 3 cm, quando la frattura scomposta della clavicola è associata alla lesione dei legamenti acromion-claveari e coracoclaveari (la cui rottura consente una maggiore medializzazione del collo della scapola), nel paziente traumatizzato che necessita di deambulare con stampelle nel minor tempo possibile e quando la retroversione della glenoide è maggiore di 40°. Solitamente l’intervento chirurgico consiste nell’osteosintesi della clavicola con placca e viti anche se, in caso di persistente scomposizione della frattura della scapola dopo aver eseguito la sintesi della clavicola (diastasi maggiore di 0,5-1 cm), è opportuno sintetizzare anche la scapola al fine di evitare uno scardinamento (fallimento) della sintesi della clavicola. Dopo l’intervento chirurgico, segue programma riabilitativo con fisiokinesiterapia passiva ed attiva assistita ed in acqua.

I sintomi della discinesia scapolare solitamente migliorano con il trattamento conservativo. La fisioterapia è alla base del trattamento conservativo. L’obiettivo del trattamento riabilitativo è rinforzare la muscolatura dei muscoli piccolo pettorale, trapezio e dentato anteriore, favorendo gli esercizi di resistenza rispetto a quelli di forza in quanto la muscolatura periscapolare è adibita ad un compito di stabilizzazione posturale.

Solitamente non c’è indicazione ad intervenire chirurgicamente perché con una adeguata e costante fisioterapia si recupera il tono muscolare dei muscoli interessati, anche se, quando il trattamento conservativo fallisce, la chirurgia è necessaria.

Le fratture della spalla se sono composte, vengono solitamente trattate conservativamente ovvero con immobilizzazione in tutore, crioterapia ed antinfiammatori. In caso di fratture scomposte o esposte si deve ricorrere all’intervento chirurgico.

Il trattamento chirurgico è riservato alle fratture scomposte o esposte e prevede la riduzione della frattura e la sua osteosintesi solitamente con placche e viti. Alcune fratture che interessano l’omero prossimale possono essere trattate con chiodi endomidollari oppure protesizzazione.

Il trattamento per le fratture di clavicola è per lo più conservativo, mediante applicazione di tutori alla “Petit” (Figura 1), che hanno l’obiettivo di allineare e mantenere ridotta la frattura. La terapia, in caso di forti dolori, prevede l’impiego di antidolorifici ed antinfiammatori. Attenuatasi la sintomatologia dolorosa, dopo 4 settimane, il paziente esegue una nuova radiografia (per escludere ulteriore scomposizione della frattura e formazione del callo osseo) ed inizia esercizi riabilitativi per ridurre al minimo la rigidità e riacquisire le normali funzionalità.

Il trattamento chirurgico è consigliato nelle fratture di clavicola scomposte e si pone come obiettivo quello di riallineare i monconi di frattura e di stabilizzarli mediante l’utilizzo di placca e viti, per garantire durante il processo di guarigione, una corretta posizione e consolidazione della frattura (figura 2). Il gesto chirurgico, consiste in un’incisione cutanea longitudinale di alcuni centimetri che permetta la completa visualizzazione della frattura e consenta la riduzione anatomica della stessa. Nel postoperatorio, può essere utilizzato un tutore semplice della spalla che verrà subito rimosso durante la giornata per effettuare una cauta kinesi del gomito, del polso e della mano. La guarigione sarà confermata dalle  radiografie di controllo successive che mostreranno un valido callo osseo che di solito avviene nell’arco di 90 giorni. Le placche e le viti in titanio, se ben tollerate, possono non essere rimosse; ad ogni modo, la loro rimozione non è consentita prima dei 9 mesi.

Nei casi meno gravi (Grado I-II-III), il migliore trattamento è senza dubbio quello               conservativo che consiste nell’applicazione di ghiaccio localmente per inibire il gonfiore ed il dolore, sulla somministrazione di antiinfiammatori e sul posizionamento di un tutore che immobilizzi l’articolazione per circa 20 giorni permettendo così ai legamenti lacerati di cicatrizzare ed a seguire cicli di fisioterapia.

Nelle lussazioni di grado più elevato (dal grado IV) oppure in caso di mancato beneficio dopo alcuni mesi di trattamento conservativo è indicato l’intervento chirurgico che può essere eseguito artroscopicamente (sec. Mumford) e consiste nella pulizia dell’articolazione acromion-claveare e resezione della porzione terminale (acromiale) della clavicola, oppure nei casi di lussazione più gravi con una procedura più invasiva (Mini-open) che prevede la ricostruzione dei legamenti coraco-claveari. I trattamenti chirurgici variano a seconda delle scelte del chirurgo e possono prevedere anche la stabilizzazione in acuto con fili di K in direzione acromion-claveare all’utilizzo di dispositivi finalizzati a ripristinare la normale altezza claveare, sostituendo la funzione dei legamenti coraco-claveari. In caso di patologia artrosica, Il trattamento chirurgico nei casi più gravi (Procedura di Mumford o mini-Mumford) prevede una resezione della porzione laterale della clavicola o semplicemente della porzione bursale della clavicola in linea con l’acromionplastica. Dopo l’intervento chirurgico, il paziente deve indossare un tutore per 2 settimane ed a seguire terapia fisica a scopo antalgico e mobilizzazione progressiva fino al rinforzo muscolare.

Nelle fasi iniziali si utilizzano antinfiammatori, ghiaccio e fisioterapia antalgica (Tecarterapia, US, Laser Yag ad alta potenza) e manuale (manipolazioni, massoterapia, esercizi riabilitativi per correggere l’alterata biomeccanica della spalla). Se questi non sono efficaci, possono essere utili cicli di infiltrazioni di un cortisonico a lento assorbimento nello spazio sottoacromiale e/o di acido ialuronico.

Quando la sintomatologia persiste o è recidivante dopo il trattamento conservativo, vi è indicazione ad effettuare l’intervento chirurgico di acromioplastica in artroscopia, consistente nell’ampliare lo spazio sub-acromiale attraverso la rimozione della porzione inferiore del bordo antero-laterale dell’acromion.